Adınız & Soyadınız (gerekli)

E-posta adresiniz (gerekli)

Cep Telefonu (gerekli)

Doğum Tarihi (Gün/Ay/Yıl Şeklinde)

Eğitim Seviyesi
İlkokulLiseÖn lisans (yüksek okul)Lisans (üniversite)Yüksek lisans

Boyunuz kaç cm?
1.501.511.521.531.541.551.561.571.581.591.601.611.621.631.641.651.661.671.681.691.701.711.721.731.741.751.761.771.781.791.801.811.821.831.841.851.861.871.881.891.901.911.921.931.941.951.961.971.981.99

Kilonuz kaç kg?
42434446474850515354565759606263656668697172747577788081838486878990929395969899100

Saç renginiz?
SiyahÇok Koyu KahverengiKoyu kahverengiOrta kahverengiAçık kahverengiKoyu sarışınOrta SarışınAçık sarışınÇok Açık SarıAşırı sarışınKarışım Tonları

Göz renginiz?
MaviKehribarKahverengiGriYeşilElâKırmızı ve menekşe

Etnik Kökeniniz?
TürkÇerkesLazGürcüBoşnakArnavutRumErmeniKürtPomakArapZazaRomanSüryaniYahudiTatarAzeriDiğerBilmiyorum

Aylık olarak düzenli bir adet döngüsünüz var mı?
Evet VarHayır Yok

Adet döngünüz ne sıklıkla?
Daha Düşük27282930Daha Yüksek

En son ne zaman smear testi yaptırdınız?
Hiç YaptırmadımSon 3 Ay İçerisinde6 Aydan Fazla

Size yaptıracağımız testleri yapmaya hazır mısınız?
Evet HazırımEmin Değilim

Daha önce yumurta bağışlandı mı?
Evet BağışladımHayır Bağışlamadım

Çocuğunuz var mı?
Evet VarHayır Yok

Enjeksiyon veya tablet kullanmaya hazır mısın?
Evet HazırımBilmiyorum

Şu anda herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz? (Cevabınız evet ise son bölümde açıklayınız)
Evet KullanıyorumHayır Kullanmıyorum

Sürekli kullandığınız bir ilacınız var mı? (Cevabınız evet ise son bölümde açıklayınız)
Evet VarHayır Yok

Bilinen herhangi bir hastalığınız var mıdır? (Cevabınız evet ise son bölümde açıklayınız)
Evet VarHayır Yok

Sizin veya ailenizdeki herhangi birinde kalıtsal hastalıklardan var mı? (Cevabınız evet ise son bölümde açıklayınız)
Evet VarHayır Yok
Sizin veya ailenizdeki herhangi birinin ruhsal bozukluğu (Deprosyon, Bunama Vb.) var mı?(Cevabınız evet ise son bölümde açıklayınız)Evet VarHayır Yok
Herhangi bir alerjiniz var mı? (Cevabınız evet ise son bölümde açıklayınız)
Evet VarHayır Yok
Alkol kullanıyor musunuz?
Hiçbir zamanAyda bir veya daha azHaftada bir veya daha azHaftada 2-4 kezHaftada 5 kez veya daha fazla
Sigara kullanıyor musunuz?
Hiç içmiyorumİçiyordum bıraktımİçiyorum (Günde 1-4 sigara)İçiyorum (Günde 5-20 sigara)İçiyorum (Günde 1 paketten fazla)

Uyuşturucu kullanıyor musunuz?
Hiç KullanmadımSadece 1 Kez DenedimArada Sırada KullanıyorumAktif İçiciyim
İşlem süresince bize gerekli vakti ayırabileceğiniz düşünüyor musunuz?
Evet AyırabilirimEmin Değilim

Seyahat engeliniz var mı?
Evet VarHayır Yok

Bizi nereden duydunuz?
ArkadaşımdanGoogleFacebookInstagramYoutubeTesadüfen Bir Sitede

Eklemek istedikleriniz