Yumurta bağışçısı olarak başvurmak için lütfen aşağıdaki başvuru formunu doldurun.
Adınız & Soyadınız (gerekli)
E-posta adresiniz (gerekli)
Cep Telefonu (gerekli)
Doğum Tarihi (Gün/Ay/Yıl Şeklinde)
Eğitim SeviyesiİlkokulLiseÖn lisans (yüksek okul)Lisans (üniversite)Yüksek lisans
Boyunuz kaç cm?1.501.511.521.531.541.551.561.571.581.591.601.611.621.631.641.651.661.671.681.691.701.711.721.731.741.751.761.771.781.791.801.811.821.831.841.851.861.871.881.891.901.911.921.931.941.951.961.971.981.99
Kilonuz kaç kg?42434446474850515354565759606263656668697172747577788081838486878990929395969899100
Saç renginiz?SiyahÇok Koyu KahverengiKoyu kahverengiOrta kahverengiAçık kahverengiKoyu sarışınOrta SarışınAçık sarışınÇok Açık SarıAşırı sarışınKarışım Tonları
Göz renginiz?MaviKehribarKahverengiGriYeşilElâKırmızı ve menekşe
Etnik Kökeniniz?TürkÇerkesLazGürcüBoşnakArnavutRumErmeniKürtPomakArapZazaRomanSüryaniYahudiTatarAzeriDiğerBilmiyorum
Aylık olarak düzenli bir adet döngüsünüz var mı?Evet VarHayır Yok
Adet döngünüz ne sıklıkla?Daha Düşük27282930Daha Yüksek
En son ne zaman smear testi yaptırdınız?Hiç YaptırmadımSon 3 Ay İçerisinde6 Aydan Fazla
Size yaptıracağımız testleri yapmaya hazır mısınız?Evet HazırımEmin Değilim
Daha önce yumurta bağışlandı mı?Evet BağışladımHayır Bağışlamadım
Çocuğunuz var mı?Evet VarHayır Yok
Enjeksiyon veya tablet kullanmaya hazır mısın?Evet HazırımBilmiyorum
Şu anda herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz? (Cevabınız evet ise son bölümde açıklayınız)Evet KullanıyorumHayır Kullanmıyorum
Sürekli kullandığınız bir ilacınız var mı? (Cevabınız evet ise son bölümde açıklayınız)Evet VarHayır Yok
Bilinen herhangi bir hastalığınız var mıdır? (Cevabınız evet ise son bölümde açıklayınız)Evet VarHayır Yok
Sizin veya ailenizdeki herhangi birinde kalıtsal hastalıklardan var mı? (Cevabınız evet ise son bölümde açıklayınız)Evet VarHayır YokSizin veya ailenizdeki herhangi birinin ruhsal bozukluğu (Deprosyon, Bunama Vb.) var mı?(Cevabınız evet ise son bölümde açıklayınız)Evet VarHayır YokHerhangi bir alerjiniz var mı? (Cevabınız evet ise son bölümde açıklayınız)Evet VarHayır YokAlkol kullanıyor musunuz?Hiçbir zamanAyda bir veya daha azHaftada bir veya daha azHaftada 2-4 kezHaftada 5 kez veya daha fazlaSigara kullanıyor musunuz?Hiç içmiyorumİçiyordum bıraktımİçiyorum (Günde 1-4 sigara)İçiyorum (Günde 5-20 sigara)İçiyorum (Günde 1 paketten fazla)
Uyuşturucu kullanıyor musunuz?Hiç KullanmadımSadece 1 Kez DenedimArada Sırada KullanıyorumAktif İçiciyimİşlem süresince bize gerekli vakti ayırabileceğiniz düşünüyor musunuz?Evet AyırabilirimEmin Değilim
Seyahat engeliniz var mı?Evet VarHayır Yok
Bizi nereden duydunuz?ArkadaşımdanGoogleFacebookInstagramYoutubeTesadüfen Bir Sitede
Eklemek istedikleriniz